FIO ankieta rekrutacyjna

"Razem po zdrowie" kompleksowy projekt pomocy osobom chorym onkologicznie i ich rodzinom


IMIĘ I NAZWISKO


PESEL


ADRES ZAMIESZKANIA (ulica i nr domu/mieszkania, kod, miasto)


TELEFON


E-MAIL


Czy u twojej bliskiej osoby zdiagnozowano chorobę nowotworową? TAK NIE

Czy zdiagnozowano u Ciebie chorobę nowotworową? TAK NIE

Czy leczysz się lub mieszkasz na terenie Wrocławia? TAK NIE

Czy oceniasz swoją sytuację materialną jako ciężką? TAK NIE



  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do monitoringu i ewaluacji zadania w ramach projektu FIO.
  • Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie
  • Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
  • Oświadczam, że zostałem poinformowany, że zadanie jest współfinansowane ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu Funduszu Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020.
  • Akceptuję regulamin udziału w projekcie
  • Oświadczam, że wszystkie dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.




 

Zadanie jest współfinansowane ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu Funduszu Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020