ASOS ankieta rekrutacyjna

"Per aspera ad stra" kompleksowy program wsparcia chorych onkologicznie po 60 roku życia.


IMIĘ I NAZWISKO


PESEL


ADRES ZAMIESZKANIA (ulica i nr domu/mieszkania, kod, miasto)


TELEFON


E-MAIL


Czy ukończyłeś 60 rok życia? TAK NIE

Czy zdiagnozowano u Ciebie chorobę nowotworową? TAK NIE

Czy leczysz się lub mieszkasz na terenie Wrocławia? TAK NIE

Czy oceniasz swoją sytuację materialną jako ciężką? TAK NIE



  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do monitoringu i ewaluacji zadania w ramach projektu ASOS.
  • Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie
  • Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
  • Oświadczam, że zostałem poinformowany, że zadanie jest współfinansowane ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki . Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej
  • Akceptuję regulamin udziału w projekcie
  • Oświadczam, że wszystkie dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.




Zadanie jest współfinansowane ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki. Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej